様式第３号(第６条関係)

出雲崎町住宅リフォーム助成金変更交付申請書
年　　月　　日
出雲崎町長　　　　　　　様
（申請者）住　　所　出雲崎町大字　　　　　　
	氏　　名　　　　　　　　　　　　　
	電話番号　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付け 　第　　　　　　号で交付決定のあった出雲崎町住宅リフォーム助成金について、次のとおり変更したいので、関係書類を添えて申請します。
助成対象工事の区分	 □	１　一般リフォーム工事	
	 □	２　いきいきリフォーム工事	
	 □	３　ブロック塀等撤去工事	
既交付決定額		円	
中止・変更の理由		
変更の内容		
変更後の事業費	リフォーム工事に
要する経費		円	
	内訳	助成基本額
(通常ﾘﾌｫｰﾑ･壁撤去後の新設含)		円 (A)	
		(A)の内訳	いきいきリフォーム工事の場合、助成基本額の内訳	
			⑴	バリアフリー経費に係る助成対象経費		円 (B)	
				(うち、器具類に係る助成対象経費		円)	
			⑵	ア	バリアフリー経費以外の助成対象経費		円 (C)	
				イ	⑴から10万円を引いた金額		円 (D)	
					(負の金額となるときは、０円)		
		ﾌﾞﾛｯｸ塀等撤去工事経費		円 (E)	
		助成対象外経費	(※ 記入不要)		円	
変更申請
に係る
助成金の
区分及び額	□	１	一般リフォーム工事		,０００	円	
			(A×20/100、千円未満の端数切捨て、上限10万円)		
	□	２	いきいきリフォーム工事		,０００	円	
			⑴	(B×50/100、千円未満の端数切捨て、上限5万円)	
					,０００	円	
			⑵	((C+D)×20/100、千円未満の端数切捨て、上限10万円)	
					,０００	円	
							
	□	３	ﾌﾞﾛｯｸ塀等撤去工事		,０００	円	
			(E×90/100、千円未満の端数切捨て、上限20万円)		
添付書類	・変更事項を説明する書類	

町処理欄	(いきいき)ﾊﾞﾘｱﾌﾘｰ関係器具類	対象経費		円	助成金		,000円	
	(共通)太陽光発電・高効率給湯器･他	対象経費		円	助成金		,000円