様式第3号(第6条関係)

出雲崎町がんばる街なみ支援助成金変更交付申請書

年　　月　　日　
　出雲崎町長　様
(申請者)　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　 　　　 年　　月　　日付け建第　　　　　号で助成金の交付決定通知を受けた標記助成金事業について、次のとおり変更したいので、出雲崎町がんばる街なみ支援助成金交付要綱の規定により、関係書類を添えて申請します。
対象建築物の所在地	出雲崎町大字	
変更の理由		
当初助成基本額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
変更工事費	総事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	助成基本額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
当初交付決定額	,000　円	
変更交付申請額	,000　円   
　(助成基本額×50／100、千円未満の端数切捨て、上限100万円)	
　添付書類
　　1)　変更工事概要書　(別紙)
　　2)　工事変更計画図　(位置図、平面図、立面図、建築材料表、仕上表等)
　　3)　申請額の算出根拠　(工事見積書、カタログ等)