様式第1号(第6条関係)

出雲崎町街なみ整備助成金交付申請書

年　　月　　日
　出雲崎町長　様

申請者　　住　　所　　　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　出雲崎町街なみ整備助成金交付要綱の規定により、出雲崎町街なみ整備助成金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
対象建築物の所在地	出雲崎町大字	
景観形成ガイドラインに基づく整備状況	□　整備済　　　　　　　　　　□　未整備
□　出雲崎町がんばる街なみ支援助成金で整備予定	
住宅用火災警報器の設置状況	□　設置済
□　本工事完了までに設置の予定	
本町の他制度による補助・助成の有無
(がんばる街なみ支援助成金を除く)	□　有　(制度名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　無	
総事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　円	
助成対象額	                                                  円	
工事予定期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
助成金の額	,000　円
　　　助成対象額×2／3、千円未満の端数切捨て、上限200万円※　　
（※重点地区は上限300万円）	
添付書類	1)　街なみ整備助成金事業内訳表(別紙)
2)　整備計画図(位置図、平面図、立面図、建築材料表、仕上表)
3)　現況写真
4)　申請額の算出根拠(工事見積書、カタログ等)
5)　利害関係人(土地及び物件所有者等)の同意書(所有者と申請者が異なるとき)	

(別紙)
街なみ整備助成金　事業内訳表
(単位：円)
助成対象事業	内容・規模	事業費	助成対象額	交付申請額	
修景施設整備	住宅等修景	雁木	　	　	　	　	
		屋根	　	　	　	　	
		外壁	　	　	　	　	
		建具	　	　	　	　	
	建築設備等修景	　	　	　	　	
	外構修景	　	　	　	　	
	色彩修景	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	
合計	　	　	A	A×(2／3)	
※　交付決定額	　	
※は記入しないこと。