様式第3号(第6条関係)

出雲崎町街なみ整備助成金変更交付申請書

年　　月　　日

　出雲崎町長　様

申請者　　住　　所　　　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け建　第　　　　号で助成金の交付決定通知を受けた標記の事業について、次のとおり変更したいので、出雲崎町街なみ整備助成金交付要綱の規定により、関係書類を添えて申請します。
対象建築物の所在地	出雲崎町大字	
変更の理由		
当初助成対象額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
変更工事費	総事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	助成対象額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
当初交付決定額	,000　円	
変更交付申請額	,000　円   
　　　　　　　　　　　助成基本額×2／3、千円未満の端数切捨て、上限200万円※
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※重点地区は上限300万円）	
　添付書類
1)	街なみ整備助成金変更事業内訳書(別紙)
2)　整備変更計画図
　　3)　事業費の算出根拠(工事見積書等)	

(別紙)
街なみ整備助成金変更事業内訳書
(上段：変更後　下段：変更前　　単位：円)
助成対象事業	内容・規模	事業費	助成対象額	交付申請額	
修景施設整備	住宅等修景	雁木	　	　	　	　	
			　	　	　		
		屋根	　	　	　	　	
			　	　	　		
		外壁	　	　	　	　	
			　	　	　		
		建具	　	　	　	　	
			　	　	　		
	建築設備等修景	　	　	　	　	
		　	　	　		
	外構修景	　	　	　	　	
		　	　	　		
	色彩修景	　	　	　	　	
		　	　	　		
その他	　	　	　	　	
	　	　	　		
合計	　	　	　	　	
		　	A	A×(2／3)	
※　交付決定額	　	
※は記入しないこと。