様式第5号(第7条関係)

出雲崎町街なみ整備助成金取下げ届出書

年　　月　　日

　出雲崎町長　様

申請者　　住　　所　　　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け建　第　　　　　号をもって助成金の交付決定通知を受けた標記の事業について、下記により取下げをしたいので関係書類を添えて届出します。

記

　1　取下げ箇所　　　出雲崎町大字　　　　　　　　番地

　2　取下げ理由

　3　添付書類
　　　　助成金交付決定通知書の写し