様式第8号(第9条関係)

出雲崎町街なみ整備助成金請求書

年　　月　　日
　出雲崎町長　様

申請者　　住　　所　　　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け建第　　　　号で交付額の確定のあった助成金について、下記のとおり請求します。

記

助成金請求額　金　　　　　　　　　　　　　　円　

振込先金融機関		支店名等		
口座名	種目		
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義