様式第１号(第６条関係)
出雲崎町住宅リフォーム助成金交付申請書兼同意書
年　　月　　日
出雲崎町長　　　　　　　様
(申請者)	住　所		出雲崎町大字		
	氏　名				
	電話番号				
対象住宅の所在地	出雲崎町大字	
住宅用火災報知器の
設置状況	 □ 設置済	 □ 本工事完了までに設置予定	 □ 	確認要件外
(ブロック塀撤去工事のみの場合)	
本町の他制度による
補助等の有無	 □　有（制度名　　　　　　　　　　　　）	 □　無	
事業費	リフォーム工事に
要する経費		円	
	内訳	助成基本額
(通常ﾘﾌｫｰﾑ･壁撤去後の新設含)		円 (A)	
		(A)の内訳	いきいきリフォーム工事の場合、助成基本額の内訳	
			⑴	バリアフリー経費に係る助成対象経費		円 (B)	
				(うち、器具類に係る助成対象経費		円)	
			⑵	ア	バリアフリー経費以外の助成対象経費		円 (C)	
				イ	⑴から10万円を引いた金額		円 (D)	
					(負の金額となるときは、０円)		
		ﾌﾞﾛｯｸ塀等撤去工事経費		円 (E)	
		助成対象外経費	(※ 記入不要)		円	
助成金の
区分及び額	□	１	一般リフォーム工事		,０００	円	
			(A×20/100、千円未満の端数切捨て、上限10万円)		
	□	２	いきいきリフォーム工事		,０００	円	
			⑴	(B×50/100、千円未満の端数切捨て、上限5万円)	
					,０００	円	
			⑵	((C+D)×20/100、千円未満の端数切捨て、上限10万円)	
					,０００	円	
							
	□	３	ﾌﾞﾛｯｸ塀等撤去工事		,０００	円	
			(E×90/100、千円未満の端数切捨て、上限20万円)		
添付書類	出雲崎町住宅リフォーム助成金交付要綱別表３のとおり(裏面参照)	
　次のとおり出雲崎町住宅リフォーム助成金の交付を申請します。

本人同意事項
及び
確約事項	私は、助成金の申請にあたり、出雲崎町住宅リフォーム助成金交付要綱及び出雲崎町住宅リフォーム助成金交付要領に基づき、裏面記載の同意事項について同意し、確約事項について確約します。	
		申請者氏名(自書)　　　　　　　　　　		

町処理欄	(いきいき)ﾊﾞﾘｱﾌﾘｰ関係器具類	対象経費		円	助成金		,000円	
	(共通)太陽光発電・高効率給湯器･他	対象経費		円	助成金		,000円	

（裏面）
本人同意事項及び確約事項	
○同意事項	
　私は、申請内容の確認のために必要があるときは、住民登録の状況、町税及び諸料金の納付状況、他の補助制度の活用状況等について出雲崎町が関係当局に照会を求めることに同意します。	
○確約事項	
　私は、助成金の申請にあたり、下記のことを確約します。	
１．	　助成金の交付を受けた後、下記の事実があったときは、助成金の交付決定を取消されても異議ありません。	
	⑴	偽りその他不正な手段により助成金の交付を受けたとき	
	⑵	助成金の交付の決定の内容若しくはこれに付した条件又はこの要綱の規定に違反したとき	
	⑶	前２号に準ずる下記の事実があるとき	
		ア	　転入者等が、助成対象工事が完了した日以後６月を経過するまでの間に、助成対象となった住宅に定住を開始した事実の無いとき	
		イ	　助成対象工事が完了した日以後３年を経過するまでの間に、助成対象の個人住宅について住宅としての利用が無くなったとき又は申請者の故意若しくは重大な過失により当該住宅を棄損若しくは滅失したとき	
		ウ	その他町長が認める事実があるとき	
２．	　上記により助成金の交付決定が取消され、助成金の返還を求められたときは、町の指示に従い、期限内に助成金を返還します。	

対象工事の
区分	添付書類等	
一般
リフォーム
工事	⑴	工事概要書(別紙１）	
	⑵	申請者の住民票及び現に居住する者の住民票	
	⑶	証明願（別紙２）	
	⑷	資産証明書その他住宅の所有者が分かる資料	
	⑸	（所有者と申請者が異なるとき）建物所有者承諾書(別紙３)	
	⑹	助成対象工事に係る見積書の写し	
	⑺	施工範囲が分かる施工前のカラー写真	
	⑻	その他町長が必要と認める書類	
いきいき
リフォーム
工事	⑴		工事概要書(別紙１）	
	⑵		申請者の住民票及び現に居住する者の住民票	
	⑶		証明願（別紙２）	
	⑷		資産証明書その他住宅の所有者が分かる資料	
	⑸		（所有者と申請者が異なるとき）建物所有者承諾書(別紙３)	
	⑹	申請者又は世帯員が高齢者等世帯の構成員であることがわかる書類で、次のいずれかの写し	
		ア	住民票	
		イ	身体障害者手帳等	
	⑺	助成対象工事に係る見積書の写し（バリアフリー経費とそれ以外の経費を分けて記載すること）	
	⑻	バリアフリー経費の内容を具体的に説明する図面、説明書等	
	⑼	リフォーム工事の範囲が分かる施工前のカラー写真	
	⑽	その他町長が必要と認める書類	
ブロック塀等
撤去工事	⑴		工事概要書（別紙１）	
	⑵	申請者の身分を証明する書類またはその写し	
	⑶	（所有者と申請者が異なるとき）建物等所有者承諾書（別紙３）	
	⑷	助成対象工事に係る見積書の写し	
	⑸	施工範囲がわかる施工前のカラー写真	
	⑹	その他町長が必要と認める書類