様式第5号(第7条関係)

出雲崎町住宅リフォーム助成金取下げ届出書

年　　月　　日

　出雲崎町長　様

（申請者）住　　所　出雲崎町大字　　　　　　
	氏　　名　　　　　　　　　　　　　
	電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号をもって助成金の交付決定通知を受けた標記の事業について、下記により取下げをしたいので関係書類を添えて届出します。

記

1	取下げする対象
建築物の所在地　　　出雲崎町大字　　　　　　　　　番地

　
2　取下げ理由

　3　添付書類
　　　　助成金交付決定通知書の写し