様式第６号(第９条関係)
出雲崎町住宅リフォーム助成金実績報告書
年　　月　　日
出雲崎町長　　　　　　　様
				(申請者) 	住　所　出雲崎町大字
						氏　名
						電話番号
　　　　　　年　　月　　日付け 　第　　　　　　号で交付決定のあった出雲崎町住宅リフォーム助成金事業が完了したので、次のとおり報告します。
対象住宅の所在地	出雲崎町大字	
工事期間	　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
住宅用火災報知器の
設置状況	 □ 設置済	(施工業者確認欄)
火災報知器の適正な設置を確認しました。	
		　　(施工業者名)　　　　　　　　　　　㊞　	
助成対象工事の区分
既交付決定額	 □	１　一般リフォーム工事	
	 □	２　いきいきリフォーム工事	
	 □	３　ブロック塀等撤去工事	
変更後の事業費	リフォーム工事に
要する経費		円	
	内訳	助成基本額
(通常ﾘﾌｫｰﾑ･壁撤去後の新設含)		円 (A)	
		(A)の内訳	いきいきリフォーム工事の場合、助成基本額の内訳	
			⑴	バリアフリー経費に係る助成対象経費		円 (B)	
				(うち、器具類に係る助成対象経費		円)	
			⑵	ア	バリアフリー経費以外の助成対象経費		円 (C)	
				イ	⑴から10万円を引いた金額		円 (D)	
					(負の金額となるときは、０円)		
		ﾌﾞﾛｯｸ塀等撤去工事経費		円 (E)	
		助成対象外経費	(※ 記入不要)		円	
変更申請
に係る
助成金の
区分及び額	□	１	一般リフォーム工事		,０００	円	
			(A×20/100、千円未満の端数切捨て、上限10万円)		
	□	２	いきいきリフォーム工事		,０００	円	
			⑴	(B×50/100、千円未満の端数切捨て、上限5万円)	
					,０００	円	
			⑵	((C+D)×20/100、千円未満の端数切捨て、上限10万円)	
					,０００	円	
							
	□	３	ﾌﾞﾛｯｸ塀等撤去工事		,０００	円	
			(E×90/100、千円未満の端数切捨て、上限20万円)		
添付書類	出雲崎町住宅リフォーム助成金交付要綱別表第４のとおり（裏面参照）	

町処理欄	(いきいき)ﾊﾞﾘｱﾌﾘｰ関係器具類	対象経費		円	助成金		,000円	
	(共通)太陽光発電・高効率給湯器･他	対象経費		円	助成金		,000円	

（裏面）
添付書類等	⑴	助成対象工事に係る契約書の写し
ただし、第３条第１項第３号に規定する工事のみは必要なし	
	⑵	助成対象工事に係る領収書の写し	
	⑶	助成対象工事の実施箇所に係る施工後のカラー写真	
	⑷	住宅用火災警報器の設置状況が分かるカラー写真
ただし、第３条第１項第３号に規定する工事のみの場合は必要なし	
	⑸	その他町長が必要と認める書類