様式第８号（第10条関係）

出雲崎町住宅リフォーム助成金請求書

年　　月　　日

出雲崎町長　　　　　　　　様

(申請者)	住　所	出雲崎町大字	
	氏　名	　　　　　　　　　　　　㊞	
	電話番号		

　出雲崎町住宅リフォーム助成金事業に係る助成金として、下記の金額を請求します。

記

助成金請求額　金　　　　　　　　　　　　　　　円	

助成対象工事の区分	□	１　一般リフォーム工事	
	□	２　いきいきリフォーム工事	
	□	３ ブロック塀等撤去工事	

振込先金融機関		支店名等		
口座名	種目		
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義