別紙２(別表第３関係)	
証　　明　　願	
	
　　　　　　年　　　月　　　日	
　　出雲崎町長　 様	
	
	住所　	
申請人		
	氏名　	
	
　下記の事項について証明願います。	
	
記	
	
　	町税等に滞納が無いことについての証明	　	
　		　	
	住所･所在地			　	
	氏名･名称等			　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（世帯員）	
	証明内容		年　　月　　日までに納期限を経	　
　	
　	過している、町税、介護保険料、及び後		
　	期高齢者医療保険料に滞納が無いこと。	　	
　		　	
	
　　上記の通り相違ないことを証明する。	
　　　年　　　月　　　日	
新潟県三島郡出雲崎町長	

建設課確認欄	管理係：　□	上下水道係：　□	備考：