別紙３（別表第３関係）

建物等所有者承諾書

年　　月　　日

出雲崎町長　　　　　　　様

(所有者)	(〒　　　‐　　　　)	
	住所			
	フリガナ			
	氏名			
	電話			

(申請者住所)			
(氏名)			(所有者との関係)		

住　　　　宅
ﾌﾞﾛｯｸ塀等撤去

　が、下記の　            　の出雲崎町住宅リフォーム助成金　に係る申請をすることについて承諾します。

記

住宅等の所在地	出雲崎町大字	
備考