別紙2(別表第3関係)

建物所有者承諾書

年　　月　　日　
出雲崎町長　様

(所有者)　(〒　　　　　　)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話：(　　　　)　　　―　　　　　　　

　(申請者住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　(所有者との関係)　　　　　　　　　　

が、下記住宅の出雲崎町がんばる街なみ支援助成金に係る申請をすることについて承諾します。

記

対象建築物の所在地	出雲崎町大字	
備考