様式第10号(第10条関係)

出雲崎町がんばる街なみ支援助成金請求書

　　　年　　月　　日　

　出雲崎町長　様

(申請者)　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　出雲崎町がんばる街なみ支援助成金事業に係る助成金として、下記の金額を請求します。

記

助成金請求額　金　　　　　　　　　　　　　　円　

振込先金融機関		支店名等		
口座名	種目		
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義