様式第1号(第6条関係)

出雲崎町がんばる街なみ支援助成金交付申請書
　　
年　　月　　日　
　
出雲崎町長　様

(申請者)　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり出雲崎町がんばる街なみ支援助成金の交付を申請します。
対象建築物の所在地	出雲崎町大字	
景観形成ガイドラインに基づく整備状況	□　整備済　　　　　　　　　　□　未整備
□　出雲崎町街なみ整備助成金で整備予定	
排水衛生設備及び
住宅用火災警報器の設置状況	□　設置済
□　本工事完了までに設置の予定	
本町の他制度による補助・助成の有無
(街なみ整備助成金を除く)	□　有　(制度名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　無	
総事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　円	
助成基本額	                                                  円	
助成金の額	,000　円
　(助成基本額×50／100、千円未満の端数切捨て、上限100万円)	
添付書類	(1)　工事概要書(別紙1)
(2)　申請者の住民票及び現に居住する者の住民票
(3)　申請者及び所有者の納税証明書
(4)　資産証明書その他住宅の所有者が分かる資料
(5)　(所有者と申請者が異なるとき)建物所有者承諾書
(6)　助成対象工事に係る見積書の写し
(7)　工事の内容を具体的に説明する図面、説明書等
(8)　その他町長が必要と認める書類	

本人同意事項	本申請書の内容確認のために必要があるときは、住民登録の状況、町税等の納税状況、町の他の制度の利用状況について関係課等に照会することに同意します。

申請者氏名(自署)