別記様式（第４条関係）

出雲崎町集落外灯整備費補助金交付申請書兼実績報告書

　　年　　月　　日
出雲崎町長　様

申請者　住所
代表者名　　　　　　　区長　　　　　　　　　　　　

出雲崎町集落外灯整備費補助金交付要綱第４条の規定により、標記補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請し、併せて実績を報告します。

記

補助対象事業	LED外灯の新設　・　既設外灯をLED外灯に更新　・　経年劣化したLED外灯の灯具一式の取替	
着手年月日	年　 月　 日	完了年月日	年　 月　 日	補助交付済灯数	灯	
事  業  費	円	補助率	２分の１
(千円未満
切り捨て)	補助額
(1灯につき
上限３万円）	円	

財源計画	町補助金	受益者負担金	計	
	円	円	円	
※添付書類：請求明細書(２灯以上申請する場合は、1灯ごとの請求明細書)の写し、領収書の写し、
位置図、施工前後の写真
以下　町記入欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記の申請について、以下のとおり決定してよろしいかお伺いします。	起案	・	　　　・	
	決　裁	・	　　　・	
決定	副町長	課（室）長	参事・室長・課長補佐	係長・副参事	係員	
□補助する
補助決定額
　　　　　　　円
□補助しない