様式第２号(第２条関係)
診断書(精神障害者保健福祉手帳用)
氏名		
FまたはG

数字2桁または3桁

□□□.□

□□□.□

年　　　月　　　日生(　　歳)	
住所		
①　病名
 (ICDコードは、右の病名と対応するF00～F99、G40のいずれかを記載)	(1)　主たる精神障害　　　　　　　　　　　　　　ICDコード
(2)　従たる精神障害　　　　　　　　　　　　　　ICDコード
(3)　身体合併症　　　　　　　　　　身体障害者手帳(有・無、種別　　　　級)	
②　初診年月日	主たる精神障害の初診年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
診断書作成医療機関の初診年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
③　発病から現在までの病歴及び治療の経過、内容（推定発病年月、発病状況、初発症状、治療の経過、治療内容などを記載する）

 ＊器質性精神障害（認知症を除く）の場合、発症の原因となった疾患名とその発症日	(推定発病時期　　　　　年　　　　月頃)

＊(疾患名　　　　　　　　　　　　　　　　、　　　　　　年　　　月　　　日)	
④　現在の病状、状態像等(該当する項目を○で囲む)
　(1)　抑鬱状態
　　　　　1　思考・運動抑制　　2　易刺激性、興奮　　3　抑鬱気分　　4　その他(　　　　)
　(2)　そう状態
　　　　　1　行為心迫　　2　多弁　　3　感情高揚・易刺激性　　4　その他(　　　　)
　(3)　幻覚妄想状態
　　　　　1　幻覚　　2　妄想　　3　その他(　　　　　)
　(4)　精神運動興奮及びこん迷の状態
　　　　　1　興奮　　2　こん迷　　3　拒絶　　4　その他(　　　　)
　(5)　統合失調症等残遺状態
　　　　　1　自閉　　2　感情平板化　　3　意欲の減退　　4　その他(　　　　)
　(6)　情動及び行動の障害
　　　　　1　爆発性　2　暴力・衝動行為　3　多動　4　食行動の異常　5　チック・汚言　6　その他(　　　　)
　(7)　不安及び不穏
　　　　　1　強度の不安・恐怖感　　2　強迫体験　　3　心的外傷に関連する症状　　4　解離・転換症状
　　　　　5　その他(　　　　)
　(8)　てんかん発作等(けいれんおよび意識障害)
　　　　　1　てんかん発作　（該当する場合は⑤欄に発作のタイプ、頻度、最終年月日について記入）
　　　　　2　意識障害　　3　その他　(　　　　　　)
　(9)　精神作用物質の乱用及び依存等
　　　　　1　アルコール　　2　覚醒剤　　3　有機溶剤　　4　その他(　　　　　　)
　　　　　ア　乱用　　イ　依存　　ウ　残遺性・遅発性精神病性障害(状態像を該当項目に再掲すること)
　　　　　エ　その他(　　　　　　　　　　　)
　　　　　※現在の精神作用物質の使用　有・無(不使用の場合、その期間　　　　年　　　月　から)
　(10)　知能・記憶・学習・注意の障害
　　　　　1　知的障害(精神遅滞)　　ア　軽度　イ　中等度　ウ　重度　療育手帳(有・無、等級等　　　　　　)
　　　　　2　認知症　ア　軽度　イ　中等度　ウ　重度　　3　その他の記憶障害　(　　　　　　　　　　)
　　　　　4　学習の困難　ア　読み　イ　書き　ウ　算数　エ　その他　(　　　　　　　　)
　　　　　5　遂行機能障害　　6　注意障害　　7　その他(　　　　　　　　)
　(11)　広汎性発達障害関連症状
　　　　　1　相互的な社会関係の質的障害　　2　コミュニケーションのパターンにおける質的障害
　　　　　3　限定した常同的で反復的な関心と活動　　4　その他(　　　　　　)
　(12)　その他(　　　　　　　　　　　　)	
⑤　④の病状・状態像等の具体的程度、症状、検査所見　等(てんかん発作については、転倒や自動症の有無と頻度等を記載)
　 検査所見：検査名、結果、時期

てんかんの場合は、発作のタイプ及び発作の頻度について、該当するものを○で囲み、最終発作年月日を記入する。
　イ 意識障害はないが、随意運動が失われる発作　　　（　　　）回／年・月・週　、最終発作　　　年　　　月　　　日
　ロ 意識を失い、行為が途絶するが、倒れない発作　　（　　　）回／年・月・週　、最終発作　　　年　　　月　　　日
　ハ 意識障害の有無を問わず、転倒する発作　　　　　（　　　）回／年・月・週　、最終発作　　　年　　　月　　　日
　ニ 意識障害を呈し、状況にそぐわない行為を示す発作（　　　）回／年・月・週　、最終発作　　　年　　　月　　　日	
⑥　生活能力の状態　(アパートでの単身生活等、保護的環境ではない場合を想定して判断する。児童では年齢相応の能力と比較の上で判断する)
1　現在の生活環境
　　　　入院・入所(施設名　　　　　　　　)・在宅(ア　単身・イ　家族等と同居)・その他(　　　　　)
2　日常生活能力の判定(該当するもの一つを○で囲む)
　(1)適切な食事摂取
　　　　　自発的にできる　・　自発的にできるが援助が必要　・　援助があればできる　・　できない
　(2)身辺の清潔保持、規則正しい生活
　　　　　自発的にできる　・　自発的にできるが援助が必要　・　援助があればできる　・　できない
　(3)金銭管理と買物
　　　　　適切にできる　・　おおむねできるが援助が必要　・　援助があればできる　・　できない
　(4)通院（要・不要）と服薬（要・不要）
　　　　　適切にできる　・　おおむねできるが援助が必要　・　援助があればできる　・　できない
　(5)他人との意思伝達・対人関係
　　　　　適切にできる　・　おおむねできるが援助が必要　・　援助があればできる　・　できない
　(6)身辺の安全保持・危機対応
　　　　　適切にできる　・　おおむねできるが援助が必要　・　援助があればできる　・　できない
　(7)社会的手続や公共施設の利用
　　　　　適切にできる　・　おおむねできるが援助が必要　・　援助があればできる　・　できない
　(8)趣味・娯楽への関心、文化的社会的活動への参加
　　　　　適切にできる　・　おおむねできるが援助が必要　・　援助があればできる　・　できない　
3　日常生活能力の程度
　　(該当する番号を選んで、どれか一つを○で囲む)
　(1)　精神障害を認めるが、日常生活及び社会生活は普通にできる。
　(2)　精神障害を認め、日常生活又は社会生活に一定の制限を受ける。
　(3)　精神障害を認め、日常生活に著しい制限を受けており、時に応じて援助を必要とする。
　(4)　精神障害を認め、日常生活に著しい制限を受けており、常時援助を必要とする。
　(5)　精神障害を認め、身の回りのことはほとんどできない。	
⑦　⑥の具体的程度、状態等(就労している場合は、正職員かパートか、保護的就労か等、就労状況についても記載する)

	
⑧　現在の障害福祉等のサービスの利用状況(該当する番号を○印で囲む)
1 　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号)に規定するもの
　(1)自立訓練(生活訓練)　　(2)共同生活援助(グループホーム)　　(3)居宅介護(ホームヘルプ)
　(4)その他の障害福祉サービス(　　　　　　　　　　)
2　 訪問指導　　3　精神科デイケア・ナイトケア　　4　生活保護	
⑨　備考

	
上記のとおり、診断します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
医療機関の名称
医療機関所在地
電話番号
診療担当科名
医師氏名