○出雲崎町介護保険施設等監査実施要綱
平成23年12月22日
要綱第31号
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下、「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第112条、第113条の2、第114条、第115条の7、第115条の8、第115条の9、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28及び第115条の29の規定に基づき、次の各号に定める介護サービス事業者及びその他の者(以下、「サービス事業者等」という。)に対して行う介護給付若しくは予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(1) 指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅サービス事業者等」という。)
(2) 指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)
(3) 指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅介護支援事業者等」という。)
(4) 指定介護老人福祉施設若しくは指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者であった者(以下「指定介護老人福祉施設開設者等」という。)
(5) 介護老人保健施設の開設者、介護老人保健施設の管理者又は医師その他の従業者(以下「介護老人保健施設開設者等」という。)
(6) 指定介護療養型医療施設若しくは指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者又は指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者であった者(以下「指定介護療養型医療施設開設者等」という。)
(7) 指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防サービス事業者等」という。)
(8) 指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)
(9) 指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)
(監査方針)
第2条 監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容について、第4条第3号に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。
(監査対象となるサービス事業者等の選定基準)
第3条 監査は、次の各号に示す情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。
(1) 要確認情報
ア 通報・苦情・相談等に基づく情報
イ 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
ウ 連合会・指定権限を持つ出雲崎町以外の保険者からの通報情報
エ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者
オ 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(2) 実地指導において確認した情報
法第23条及び第24条により指導を行った出雲崎町又は新潟県がサービス事業者等について確認した指定基準違反等
(監査方法等)
第4条 監査の方法等は次の各号のとおりとする。
(1) 報告等
指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。
ア 実地検査等
指定権限が新潟県にある指定居宅サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、指定介護療養型医療施設開設者及び指定介護予防サービス事業者等(以下「新潟県指定サービス事業者」という。)について、実地検査等を行う場合、事前に実施する旨の情報提供を新潟県に対し行うものとする。
また、指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者について、実地検査等を行う場合、事前に実施する旨の情報提供を指定権限がある出雲崎町以外の保険者に対し行うものとする。
イ 指定基準違反の際の通知
新潟県指定サービス事業者について、基準違反と認めるときは、文書によって新潟県に通知を行うものとする。なお、新潟県と出雲崎町が同時に実地検査等を行っている場合には、省略することができるものとする。
また、指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者について、基準違反と認めるときは、文書によって指定権限がある出雲崎町以外の保険者に通知を行うものとする。
(2) 監査結果の通知等
ア 監査結果の通知
監査の結果、改善勧告にいたらない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書によって、その旨の通知を行うものとする。
イ 報告書の提出
当該サービス事業者等に対して、文書で通知した事項について、文書により報告を求めるものとする。
(3) 行政上の措置
指定権限が出雲崎町にある指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者及び指定介護予防支援事業者等(以下「長岡市指定サービス事業者」という。)について、指定基準違反等が認められた場合には、法第78条の9、第115条の18及び第115条の28に掲げる「勧告、命令等」、法第78条の10、第115条の19及び第115条の29に掲げる「指定の取消し等」の規定に基づき行政上の措置を機動的に行うものとする。
ア 勧告
出雲崎町指定サービス事業者に指定基準違反の事実が確認された場合、当該サービス業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。
これに従わなかったときは、その旨を公表することができる。
勧告を受けた場合において、当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。
イ 命令
出雲崎町指定サービス事業者が正当な理由がなくて、その勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。
なお、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。
命令を受けた場合において、当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。
ウ 指定の取消等
出雲崎町指定サービス事業者について、指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。
(4) 聴聞等
監査の結果、当該サービス事業者等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。
(5) 経済上の措置
ア 勧告、命令、指定の取消等を行った場合、当該サービス事業者等に対し、保険給付の全部又は一部について、法第22条第3項に基づく不正利得の徴収等(返還金)として徴収を行う。
イ 命令又は指定の取り消し等を行った場合には、当該サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を徴収することができる。
(6) 新潟県への届出等
指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者等について指定の取り消し等を行った場合、法第78条の11第4号及び第115条の20第3号の規定によりその旨を新潟県に届け出るとともに、これを公示しなければならない。また、指定権限がある出雲崎町以外の保険者に通知を行うものとする。
指定介護予防支援事業者等について指定の取り消し等を行った場合、法第115条の30第3号の規定によりその旨を公示しなければならない。
(その他)
第5条 法第197条第1項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、別に定めるところにより、厚生労働省老健局総務課介護保険指導室に報告を行う。
附則
この要綱は、平成24年1月1日から施行する。